大腸直腸癌腹膜擴散的預防

 

大腸直腸癌腹膜擴散的預防與積極治療 - -

腫瘤減積手術與腹腔溫熱化學治療

阮綜合醫院 溫熱治療中心 洪國禎

 

大腸直腸癌是全球第三大最常見的癌症，並排名癌症死亡率第四名。在美國，每年有148,810人診斷為大腸直腸癌，其中三分之一死於這種疾病。1996年至2004年的5年相對生存率為64.4％，與1975年5年生存率50％相比，似乎有顯著的改善。這個改善是早期篩檢和治療進步的結果。治療失敗的主要原因是癌症在腹腔內擴散，也就是腹膜轉移或稱為腹膜癌化。多年來，這種腹膜轉移被認為是疾病末期而且沒有有效的治療選擇。

 

目前，腫瘤切除手術合併術中腹腔溫熱化療的組合式治療，已經顯示在大腸直腸癌腹膜擴散的患者中，可以達到長期存活。會有這樣得治療效果主要是由於手術切除乾淨肉眼可見的腫瘤和腹腔溫熱化療毒殺位於腹腔表層的微小癌細胞，阻斷癌細胞植入腹膜，減少腹膜擴散復發的風險，進而提升至長期的存活。

 

組合式治療：腫瘤減積手術與腹腔溫熱化學治療

 

消化道癌症轉移藉由三個方式：血液轉移、淋巴轉移與腹膜轉移。腹膜轉移是大腸直腸癌常見的轉移模式。由於愈來愈多的實證醫學證明，腫瘤醫學界也漸漸接受腫瘤減積手術與腹腔溫熱化療成為大腸直腸癌患者的治療選擇。

 

這項組合式治療首先由Spratt等人在1980年發表，1990年代由華盛頓癌症研究中心的Sugarbaker醫師進一步開發與推廣。  這個組合治療有兩個部分：腫瘤減積手術與腹腔溫熱化學治療。  腫瘤減積手術的意思指大範圍的腫瘤切除手術。手術部分可能涉及多器官切除，要切除多少器官端看疾病侵犯的程度，目的是要達到腹部內所有可見的腫瘤切除乾淨，只有腫瘤切除乾淨才能達到最大的治療效果。  腫瘤切除後，在手術中將加熱的化療灌注液在腹腔內進行溫熱化療，以對所有腹膜表面進行化學消毒。腹腔溫熱化療可以使化療藥物在腹腔達到局部高濃度，對殘留於腹腔的微觀腫瘤（小於0.2公分）或癌細胞進行毒殺滅絕，而且具有最小的全身不良反應。此外，熱療已被證明與化療藥物具有協同作用，因此增強了藥物的毒殺癌細胞的作用。

 

 

 

大腸直腸癌腹膜轉移的預後指標

對於大腸直腸癌腹膜轉移的患者，Sugarbaker（1995）指出下列四點可以決定病患的預後：（1）腫瘤分化程度、（2）手術切除乾淨度、（3）淋巴侵犯與否、與（4）腹膜擴散嚴重度。

 

最常用來評估腹膜轉移嚴重程度的方法是『腹膜癌化指數』（peritoneal cancer index，PCI），簡稱PCI值。PCI範圍是0至39，PCI不大於20是屬於腹膜擴散的初期與中期；若大於20就屬於中末期。PCI初期與中期的大腸直腸癌腹膜轉移患者，接受減積手術與腹腔溫熱化療的效果較好，PCI末期的治療相對就不盡理想。

 

 

組合式治療 （腫瘤減積手術與腹腔溫熱化療）優於全身性化療

大腸直腸癌腹膜轉移，屬於癌症第四期，全身性化學治療是現今主要的治療模式。但是，若腫瘤僅擴散在腹膜，接受這項組合式治療的存活時間明顯優於僅做全身化療的患者。

 

荷蘭的研究，Verwaal等人於2003用醫學證據力最強的隨機試驗（level-one）告訴我們這樣的結果：利用隨機的臨床試驗，比較全身化療與組合式治療 （腫瘤減積手術與腹腔溫熱化療），結果顯示接受組合式治療的患者的存活獲益是雙倍於全身化療（13比22個月; p = 0.032）。

 

法國的研究，Elias等人（2009）提出了更令人振奮的結果：腫瘤完全切除乾淨與溫熱化療患者的中位生存期（median survival）為33（範圍20至63）個月。中位生存率1年，2年，3年和5年分別為86％（範圍70％〜94％），70％（範圍45％〜81％），48％（範圍44％〜 56％）和42％（範圍20％到51％）。針對腹膜擴散初期的患者中，中位生存期可高達63個月，5年生存率高達51％。  在單純接受全身化療的患者身上是不太可能有這樣的結果。

相比之下，腫瘤完全切除乾淨與腹腔溫熱化療可以使5年生存率達到42％。這樣好的存活結果應該夠強大，足以說服腫瘤內科醫師或大腸直腸外科醫師將患者轉介至溫熱治療中心，形成多專科小組負責照顧大腸直腸癌腹膜轉移的患者。也因為這樣，世界上許多癌症治療中心已經導入了這項組合性治療。

 

腹腔溫熱化療可成為大腸直腸癌防範腹膜轉移的預防性治療

以下三種病患是腹膜擴散的高風險族群，第一次大腸直腸癌手術時：（1）有局部腹膜擴散、（2）卵巢有轉移、或（3）腫瘤已穿破腸道或術中腫瘤有醫源性破裂。Elias（2008）的研究指出，這些患者接受標準的切除手術與術後輔助性全身化療後，電腦斷層檢查與腫瘤指數都是正常的情況下，接受第二次剖腹探查，有55%的患者腹膜存有腫瘤，但多屬於初期（PCI小於10）。

也已經有其他醫療團隊提出腹腔溫熱化療可以預防腹膜轉移的臨床醫學證據；

Sammartino （2012）、Tentes（2013）、和Baratti（2014）都指出：腹膜擴散的高風險患者，在手術中接受腹腔溫熱治療與否，和之後腹膜擴散有很大的相關，也就是說，腹腔溫熱化療減少了日後腹膜擴散的風險。

 

從1979年 Spratt醫師做了第一個術中腹腔溫熱化學治療，全球的腹腔溫熱治療專家經過了三十多年的努力，才在2017年受到美國國家癌症資訊網（NCCN）認可： 腫瘤減積手術與腹腔溫熱化療可以當成大腸癌初期腹膜轉移患者的治療選項，但是要在有經驗的治療團隊執行而且要在腫瘤完全切除乾淨的前提下。